Вы здесь

Онкогинеколог: Рак омолаживается, но возможно органосохраняющее лечение


Среди опухолей женской репродуктивной системы лидирует рак молочной железы. Другие опухоли встречаются реже, но они не менее опасны. Как их вовремя диагностировать? Влияют ли на возникновение рака наши пищевые привычки? Можно ли сохранить репродуктивную систему при раке? Какие методы сегодня применяются для лечения, в чем Беларусь опережает страны СНГ и даже многие европейские? Об этом разговариваем с заместителем директора по лечебной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова, доктором медицинских наук, доцентом Сергеем Мавричевым.


В тройке лидеров

— Сергей Анатольевич, насколько распространены женские онкологические заболевания?

— Основными гинекологическими злокачественными образованиями являются три локализации: рак тела матки, рак яичника и рак шейки матки. В структуре женской заболеваемости на первом месте находится рак молочной железы, на втором — колоректальный рак, на третьем — рак тела матки. На седьмом месте, по данным белорусского канцрегистра, рак яичников, обогнавший стоящий на восьмом месте рак шейки матки.

Рак тела матки всегда входил в тройку онкологических болезней. Казалось бы, седьмое и восьмое места по двум другим локализациям не столь значительны, однако в абсолютных цифрах это тысяча женщин, которые ежегодно заболевают раком яичников, а это тяжелый рак, и более 900 заболевают раком шейки матки. Много.

— Расскажите, как проявляет себя рак тела матки?

— По заболеваемости наша страна занимает одно из лидирующих мест в мире, но почти в 85% случаев мы выявляем его на первой стадии, благодаря первичному звену — врачам акушерам-гинекологам. А это благоприятные прогнозы и вероятность того, что пациентка превзойдет пятилетний порог выживаемости — 96-98%. Рак тела матки имеет определенные симптомы, на которые женщина обращает внимание: прежде всего патологические выделения из половых путей, как правило, кровянистые, в то время, когда их не должно быть. Это беспокоит женщину, она обращается к гинекологу, который проводит необходимые обследования. Окончательный диагноз устанавливается после раздельного диагностического выскабливания (кюретажа слизистой матки), когда материал исследуется под микроскопом.

Эта схема отработана в нашей стране, поэтому при появлении первых симптомов выполняется выскабливание и, как правило, заболевание, если оно имеется, выявляется.

Смертность при этом заболевании в нашей стране очень низкая. А такой показатель, как соотношение смертности к заболеваемости (количество умерших к количеству заболевших), на основе которого сравниваются системы здравоохранения по каждой патологии в разных странах, у нас один из самых низких в мире, несмотря на то, что по заболеваемости мы в лидерах. Это говорит, что мы хорошо диагностируем и хорошо лечим.

При том, что рак тела матки у наших женщин на третьем месте по заболеваемости, соотношение смертности к заболеваемости составляет 0,14. В Узбекистане, например, рак тела матки не входит даже в пятерку онкологических патологий женского населения, но соотношение заболеваемости к смертности приближается к 0,8.

Поскольку рак тела матки проявляется в подавляющем большинстве на первой стадии, то основное лечение — хирургическое. Выполняется стандартная в онкогинекологии радикальная операция — удаляется матка с придатками. Рак тела матки — болезнь женщин менопаузального возраста, когда орган уже выполнил свою функцию. Но в последнее время мы наблюдаем омоложение заболевания. Есть тенденция, что рак тела матки развивается в более молодом возрасте, при этом женщины сейчас подходят к принятию решения родить ребенка в более зрелом возрасте. И у нас сегодня активно развивается направление органосохранного лечения рака тела матки при начальном раке или предраковом состоянии, когда женщина заинтересована сохранить фертильность. Таких женщин под наблюдением врачей нашего центра уже около 70, около 10 из них уже родили детей.

— Это наследственное заболевание?

— Рак тела матки — не генетически наследственное заболевание. Но пищевые привычки способствуют его развитию. Например, у женщин на Востоке, в Юго-Восточной Азии оно почти не встречается, а у европейских женщин его достаточно много. Это связывают с тем, что европейки употребляют много мясной пищи, возможно, жиров или легко усваиваемых углеводов, приводящих к определенным изменениям. Что именно влияет, это еще предстоит выяснить. А вот у африканских женщин этот рак прогностически более неблагоприятен.

Рак тела матки бывает двух типов. Первый (встречается у 75%), классический вариант, связанный с увеличением эстрогенов — женских половых гормонов в организме. Это связано с постменопаузой. Считается, что избыток жировой ткани увеличивает количество эстрогенов. Жировая ткань — депо для этих гормонов. Они в свою очередь воздействуют на матку как на орган — мишень, и развиваются такие состояния, которые имеют название гиперплазия эндометрия, когда утолщается слой слизистой матки. У женщин в постменопаузе в норме он не должен превышать 5 мм, а увеличивается до 10-14 мм.

Гиперплазия также бывает двух видов: без атипичных клеток, когда наблюдается увеличение желез и клеток, но они сохраняют свое нормальное строение, и гиперплазия с атипией, когда увеличивается количество желез и клеток, но они имеют изменения. Если гиперплазия без атипии, здесь возможно гормональное лечение. А вот если речь идет об атипичной гиперплазии, то сразу предлагается хирургическое лечение, и это наилучший способ профилактики рака тела матки.

Еще советский основатель онкогинекологии Ян Владимирович Бохман из Санкт-Петербурга описал триаду симптомов, способствующих раку тела матки: лишний вес, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Это не значит, что он будет у каждой такой женщины, но риски более высокие. В моей практике были случаи, когда женщины имели лишний вес и гиперплазию эндометрия. Но брали себя в руки, худели, менялся гормональный фон, и исчезала гиперплазия. Поэтому диета имеет значение при раке тела матки.

Главная проблема

— Имеет ли симптомы рак яичников?

— Рак яичников по количеству случаев обогнал рак шейки матки в нашей стране. Значит по структуре заболеваемости мы близки к развитым странам. Эта онкопатология — достаточно серьезная проблема для всего мира. В отличие от рака тела матки рак яичников никаких симптомов не имеет. Если они появляются, а именно увеличивается в объеме живот за счет накапливающейся жидкости, то речь идет о распространенном раке ІІІ-ІV стадии. И во всем мире он проявляется именно на ІІІ-ІV стадии заболевания, неважно, это Япония или США. Проводились исследования по скринингу: ультразвуковая диагностика, онкомаркеры А125, — но, к сожалению, не доказали своей эффективности. Бывает так, что полгода назад на УЗИ все было хорошо, а потом выявляется сразу третья стадия, к сожалению.

Но рак яичников имеет генетически обусловленные формы. На мутации в генах BRCA1 и BRCA2 изначально обратили внимание при раке молочной железы, затем обнаружили связь с раком яичников. Все знают пример актрисы Анджелины Джоли, у которой раком яичников болела мать и тетя. У нее были обнаружены мутации в этих генах, и она сделала превентивное удаление молочных желез и придатков, чтобы избежать развития рака.

Сейчас в нашей стране проводится большое исследование: все женщины, заболевающие раком яичников, тестируются на мутации генов BRCA1 и BRCA2, чтобы понимать распространенность этой мутации среди заболевших. Мы хотим понять, какая цифра заболевших женщин имеет эту мутацию, чтобы разрабатывать дальнейшие рекомендации. Возможно, в определенном возрасте женщине достаточно будет сдать анализ на мутации генов BRCA1 и BRCA2, чтобы понимать риски в будущем.

При раке яичника лечение состоит из двух компонентов: хирургического и лекарственного (химиотерапевтического). Цель хирургического лечения — максимально удалить все раковые клетки, ведь часто мы имеем дело с распространенным раком. Когда речь идет о поражении определенного отдела кишечника, других органов, на который перешел рак, приходится ими жертвовать, чтобы достичь полного удаления всех опухолевых масс. Это так называемые циторедуктивные операции, в 50% случаев они являются комбинированными, когда удаляются не только матка с придатками, но и другие поврежденные органы.

Не каждый мировой центр способен выполнять такие операции. Наш РНПЦ начал их делать с 2004 года — единственный на пространстве бывшего СССР. В 2021 году мы прошли аккредитацию Европейского Общества онкогинекологов по циторедуктивной хирургии распространенного рака яичников. И являемся единственным в СНГ таким центром. Например, такой же сертификат имеет известная немецкая клиника Шарите. В Великобритании это Королевский колледж Лондона. Достаточно серьезный уровень, чтобы получить такой сертификат.

Нужно представить результаты работы, причем за три года. Это количество и результаты операций, их характеристика, — много критериев. У нас одни из лучших в мире результатов по выживаемости, которые сопоставимы с ведущими клиниками, занимающимися циторедуктивной хирургией, а в чем-то даже и лучшие. Зарубежные коллеги относятся к нам с уважением, приглашают на научные конференции. Но самое главное, что есть такой центр и команда специалистов для оказания квалифицированной хирургической помощи женщинам с раком яичников.

Второй компонент — лекарственный. Он также прошел длительную эволюцию. Когда-то были не особо эффективные препараты, потом появились более действенные, на смену химиотерапии приходит таргетная, ведутся первые исследования в иммунной терапии. Благодаря тому, что мы сертифицированный центр, удалось попасть в клинические испытания. Это лечение инновационными препаратами, которые уже прошли несколько фаз испытаний, в том числе доказали свою безопасность, эффективность и сейчас на третьей фазе используются для лечения пациентов. Во всем мире есть стремление попасть в клинические испытания. Например, одна из целей развития онкологической службы США — чтобы каждый третий онкологический пациент участвовал в клинических испытаниях. Для пациентов это бесплатно и дает возможность получить инновационное лечение до момента его регистрации. Мы участвуем в нескольких таких проектах.

Государство серьезно относится к лечению онкологических пациентов. На лекарства для нашего центра ежегодно расходуется сумма в десятки миллионов долларов. Новые препараты дорогие, высокотехнологичные, но и эффективные — позволяют с ІІІ-ІV стадией рака достигать ремиссии в течение нескольких лет.

— Что можно посоветовать женщинам, чтобы вовремя выявить рак яичников?

— Во-первых, обратить внимание на своих близких: не болел ли из них кто-то. Во-вторых, сдать анализ на мутации генов BRCA1 и BRCA2, это можно сделать в нашем центре платно и получить консультацию медицинского генетика, который порекомендует, что делать дальше, при условии, что маркеры положительные. Если женщина молодая и есть мутации, возможен вариант более внимательного наблюдения за ней, а после рождения детей можно рассмотреть превентивное удаление этих органов.

Виноват вирус

— Доказано, что рак шейки матки-заболевание инфекционное. Можно ли его успешно предупредить и вылечить?

— В мире болезнь занимает четвертое место среди женского населения. Это серьезная проблема для развивающихся стран и стран с ограниченными ресурсами. Для нас не самая большая, но ежегодно от рака шейки матки умирает около 330 женщин. Мы знаем, что заболевание вызывает вирус папилломы человека, фактически оно имеет вирусную инфекционную природу. Если взять вместе все тяжелые инфекционные заболевания в нашей стране, не считая COVІD-19, — сепсисы, менингиты, гепатиты и прочее, — и посчитать смертность от них, то она меньше, чем от рака шейки матки.

Как развивается болезнь? Это достаточно долгий процесс. Вирусом папилломы человека (ВПЧ) инфицируется почти каждый, как только начинает жить половой жизнью. Этого вируса известно более 200 типов, но только 15 — высокого канцерогенного риска, которые могут вызвать рак шейки матки. Наиболее часто встречаются 16 и 18 тип, для нашей страны характерен еще 31-й, он на третьем месте. Мы все инфицированы, но срабатывает естественный иммунитет, и вирус не проникает в клетки шейки матки. Для 90% инфицирование проходит бесследно, так как срабатывает иммунитет. У некоторых женщин он попадает в клетки — ДНК вируса встраивается в ДНК клеток шейки матки, те меняются, постепенно накапливают эти изменения и перерождаются из нормальных в опухолевые. Однако этот процесс в среднем занимает 10 лет. Таким образом, с момента инфицирования до развития рака проходит время, за которое можно выявить изменения, провести их адекватное лечение, и рак шейки матки не наступит.

Всемирная организация здравоохранения ставила цель ликвидировать рак шейки матки в мире до 2030 года за счет трех направлений: первичной профилактики (вакцинация от вируса папилломы человека, охват которой должен составлять 90%), вторичной профилактики (выявления предпухолевых заболеваний и адекватного лечения, после которого рак шейки матки никогда не наступит) и адекватного лечения предпухолевых состояний и рака шейки матки. Как онколог могу сказать, что с третьей частью мы справляемся: обнаруживаем и лечим хорошо.

Со второй частью — скринингами — произошла эволюция. Прежний ПАП-тест заменил ВПЧ-тест, когда методом ПЦР определяют ДНК вируса, и этот метод диагностики ВПЧ самый эффективный. Если тест отрицательный, вероятность развития у женщины рака шейки матки в ближайшие пять лет стремится к нулю. Следующий раз тест можно сдавать не ранее чем через пять лет. Поскольку пик заболеваемости приходится на 40— 44 года, а рекомендованный возраст вторичной профилактики — за 10 лет до пика заболеваемости, то первый раз тест рекомендуется сдавать начиная с 30 лет.

Если женщина ВПЧ-положительная, это еще не свидетельствует, что у нее есть рак, скорее всего его нет. Она может быть носителем вируса, иметь предопухолевое состояние, например, дисплазию шейки матки. В таком случае нужно пройти более углубленное обследование: кольпоскопию с прицельной биопсией. Если найдутся изменения, действовать в зависимости от них. Если изменений нет, повторить через год ВПЧ-тест, скорее всего, иммунитет справится.

— Такой скрининг ВПЧ распространен на всю страну?

— Программы скрининга вошли в программы диспансеризации. ВПЧ-тест один раз в пять лет выполняется женщинам, которым исполняется 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет. Таким образом, за пятилетний цикл вся целевая группа его пройдет. ВПЧ-тестирование постепенно распространяется на всю страну. В некоторых регионах оно активно идет, некоторые втягиваются, в некоторых планируется, но будет охвачена вся страна.

Рак шейки матки требует достаточно серьезного лечения. Хирургическое возможно только на первой стадии заболевания, когда опухоль ограничена шейкой матки. Как только она выходит за ее пределы, возможно только лучевое лечение. Это тактика во всем мире с добавлением химиотерапии, так называемое химиолучевое лечение. На первой стадии молодым женщинам, которые заинтересованы в сохранении детородной функции, мы также предлагаем органосохранное лечение, и женщина сохраняет возможность выносить и родить ребенка. У нас выполнено 70 таких операций, и около 10 женщин с таким диагнозом родили.

Елена КРАВЕЦ

Фото автора

Выбор редакции

Калейдоскоп

Восточный гороскоп на следующую неделю

Восточный гороскоп на следующую неделю

Звезды обещают много приятных моментов и хороших новостей для Близнецов.

Экология

Какие прогнозы на лето делают метеорологи?

Какие прогнозы на лето делают метеорологи?

Три месяца сплошной жары нам не обещают

Общество

Такое разное молоко... Кому какое подходит?

Такое разное молоко... Кому какое подходит?

«Молоко — полноценный продукт питания, а не напиток, это важно учитывать».