22 октября, четверг

Вы здесь

Коронавирус. Что мешает нам подготовиться к негативному сценарию?


Что мешает нам подготовиться к негативному сценарию и заранее обдумать план действий?

Кому жить, а кому умирать от COVІD-19? На пике развития пандемии коронавируса, этот вопрос остро встал перед врачами в разных странах мира. Коронавирус стал для систем здравоохранения тяжелым испытанием. Медицинские учреждения не справлялись с огромным наплывом больных. В Италии, Франции, Великобритании, Испании, США не хватало не только кроватей в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест, а также аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)...

Перспективы выработки этически приемлемых и юридически обоснованных критериев для распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в контексте COVІD-19 (или любой другой чрезвычайной ситуации со схожими характеристиками) оказались в центре внимания участников междисциплинарной дискуссии, организованной Республиканским центром биоэтики.


Дискриминация по возрасту

— В острую фазу пандемии все должны были очень быстро реагировать на стремительно меняющуюся ситуацию, поэтому решения, принимавшиеся срочно, не всегда сопровождались детальным анализом всего комплекса социальных, правовых и этических аспектов, — подчеркивает член Республиканского комитета по биоэтике Андрей Фоменко. — Первыми европейскими рекомендациями относительно распределения ИВЛ в условиях их дефицита при COVІD-19 стали рекомендации итальянского научного общества анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SІAARTI), выпущенные в начале марта 2020 года.

В ситуации резкого ограничения ресурсов в Италии посчитали оправданным отказ от предоставления искусственной вентиляции легких пациентам с меньшими шансами на выздоровление по сравнению с другими. Например, наличие тяжелой сердечной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, терминальной стадии почечной недостаточности отнесли к критериям, исключающим пациентов с этими патологиями из числа претендентов на доступ к спасательной терапии. Во внимание брали тот же возраст. Был установлен явный приоритет молодых пациентов над пожилыми, при этом никаких этических аргументов в поддержку такого подхода не приводилось.

В рекомендациях Национального совета по здравоохранению и социальному обеспечению Швеции, изданных в конце марта 2020 года, используется подход, аналогичный итальянскому: комплексная оценка при распределении ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях COVІD-19 строится на медицинской оценке шансов на выживаемость и продолжительности жизни после выздоровления. Пожилой возраст сам по себе не является критерием для допуска к ИВЛ, поскольку в Швеции дискриминация по возрастному признаку законодательно запрещена, однако возраст косвенно влияет на итоговую оценку через учет сопутствующих заболеваний и переносимость интенсивной терапии. В рекомендациях не приводятся этические аргументы в пользу приоритета молодых пациентов над пожилыми. Вопросы процедурного и правового характера (необходимо ли согласие пациента, кто и как принимает решение, кто непосредственно выполняет сортировку) в рекомендациях не рассматриваются.

Американское научное общество пульмонологов 11 апреля 2020 года также опубликовало рекомендации по распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях их дефицита при COVІD-19. Они затрагивают не только вопросы непосредственного доступа пациентов к ИВЛ, но и более общие, системные вопросы по координации действий органов государственного управления и системы здравоохранения в условиях сложной эпидобстановки. Ресурсами жизнеобеспечения в период кризиса становятся не только аппараты искусственной вентиляции легких, но и медицинский персонал, а также медикаменты, кровати, помещения и так далее. Также документ интересен тем, что в нем содержатся этические аргументы в поддержку приведенных доказательств. В частности, авторы рекомендаций считают неприемлемым устанавливать критерии доступа к ИВЛ, поскольку это выделяет определенных пациентов из всей группы претендентов: с этических позиций пациенты с рядом сопутствующих заболеваний, даже тяжелых, ничем не хуже пациентов без заболеваний. Американское научное общество пульмонологов приводит аргументацию прав человека и человеческого достоинства в качестве подкрепления своей позиции. Также документ затрагивает сложный вопрос о «перераспределении» ресурсов жизнеобеспечения, то есть об отключении пациентов от аппаратов искусственной вентиляции легких для помощи пациентам с более высокими шансами на выздоровление. Однако американское научное общество пульмонологов не дает конкретных рекомендаций на этот счет, а говорит, что в данном случае решающее значение имеют требования законодательства в плане действующих стандартов лечения и процедур информированного согласия. Исходя из этого, разумным подходом является обсуждение данного вопроса и принятие решения до наступления кризиса, поскольку изменение стандартов лечения (введение поправок на случай кризисной ситуации) и процедур информированного согласия требует значительного времени.

Фото: ria.ru

Социальная значимость

— Что привлекло лично мое внимание, так это подход к медработникам: в США медиков рассматривают как группу, приоритетную в плане оказания помощи при пандемии COVІD, — заметил доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО Николай ГОЛОБОРОДЬКО. — И приводят абсолютно утилитарные аргументы. Мол, а кто будет оказывать дальше помощь? Поэтому медработников надо спасать! Но нас рассматривают не только как ценный ресурс для оказания помощи пациентам с COVІD-19, но учитывают и наши прежние заслуги и вклад в сохранение жизни и здоровья людей. Если говорить об инфекционных заболеваниях, то 15 % всех заболевших корью в нашей стране за последние десять лет, — это медицинские работники. Я не обладаю точной статистикой по «ковиду», но считаю, что среди заболевших медработников тоже немало.

Мне хотелось бы обратить внимание на следующее обстоятельство: технологии всегда порождают неравенство. Представим себе следующую ситуацию. Например, некий банк за свои средства приобретает для медучреждения три аппарата искусственной вентиляции легких с неформальной договоренностью, что в случае необходимости «они будут задействованы для спасения его топовых руководителей». Это абсолютно теоретическая история, но если речь идет о технологиях, то такие вопросы могут возникать. Вопросы заслуг перед обществом косвенно обсуждались и нашими американскими коллегами. Последние в отдельную группу выделяют людей, внесших вклад в организацию здравоохранения, имеют опыт донорства крови или участия в клинических испытаниях. А что нужно понимать под важной заслугой перед обществом? Например, топовый политик имеет такие заслуги? Кто вообще уполномочен измерять заслуги других людей перед обществом? Меня как человека, далекого от реаниматологии, такие вещи заставляют задуматься. В общем пользу для общества можно очень широко трактовать...

— И меня критерий социальной значимости тоже очень сильно зацепил, — констатирует руководитель Республиканского центра биоэтики, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО Валерия СОКОЛЬЧИК. — Такой подход для нашего общества видится мне неприемлемым. Получается, что один из нас более важен, а другой меньше? Очевидно, что такой критерий при распределении ресурсов жизнеобеспечения у нас не должен присутствовать. И вообще не дискриминация ли это — выработка любых критериев?

Фото: novayagazeta.ru

Законодательные пробелы

— Мне кажется, что пандемия коронавируса дала нам всем сильный толчок. В Беларуси отсутствует законодательство по ряду очень важных вопросов в медицинской сфере, и всю ответственность за принятие решения в таких случаях, в том числе и моральную, врач должен брать на себя, — говорит директор Белорусского детского хосписа Анна ГОРЧАКОВА. — Я занимаюсь паллиативом 29 лет, и вопрос с искусственной вентиляцией легких, поддерживающей жизнь, видится очень актуальным. В нашей стране фактически нет документов, которые бы регламентировали отключение от аппаратов искусственной вентиляции легких даже при констатации смерти мозга. Ни один реаниматолог на это не пойдет. Попасть на аппарат проще, чем его отключить. И находиться на таком аппарате можно бесконечно...

— Я долгое время работал в детском онкогематологическом центре и подтверждаю, что у нас не было случаев, когда бы пациентов отключали от аппарата искусственной вентиляции легких. Никто даже мысли такой не допускал. Медработники на местах не готовы брать на себя такую ответственность, нам даже страшно представить себе ситуацию, когда мы будем решать, кому оказывать помощь, а кому в ней отказать, — признается научный сотрудник Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии Василий ЗАХАРЕВИЧ. — Насколько я знаю, в нашей стране во время пандемии не было дефицита аппаратов искусственной вентиляции легких. А весь мир «взорвался» по той причине, что поток пациентов, инфицированных коронавирусом, был настолько велик, что медикам пришлось их сортировать и решать, кого в первую очередь направлять на аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы дать шанс на выживание. В белорусском законодательстве такие ситуации вообще не прописаны, более того, наш менталитет не позволяет нам принимать подобные решения. И, слава Богу, что хорошая техническая оснащенность медучреждений в нашей стране пока что позволяет нам об этом не думать.

— В законодательстве есть понятие общих и специальных норм. Вопросы реализации права на жизнь мы не можем решать через нормы общего законодательства, — объясняет старший преподаватель кафедры гражданского права БГУ Елена БАСАЛАЙ. — Значит, надо работать в направлении специального правового регулирования. Постановление Министерства здравоохранения — это локальный акт, которым такие важные вопросы не могут решаться. Процедуры принятия закона и подзаконного акта (постановления) — совершенно разные, начиная с разработки законодательного акта и его общественного обсуждения. За принятие закона голосуют в двух палатах нашего парламента. С юридической точки зрения решать вопросы жизни и смерти людей на уровне Министерства здравоохранения нельзя.

На сегодняшний день на территории Республики Беларусь осуществление эвтаназии, в том числе с помощью медицинских и фармацевтических работников, запрещено. Предложения ее узаконить звучали, но законодательного оформления они не получили. Требуется серьезная работа, Общественное обсуждение, и, возможно, именно «ковид» и станет ее катализатором. Не врач должен брать на себя моральную ответственность за то, кому давать право на жизнь, а кого лишать такого права. Все критерии доступа к ресурсам жизнеобеспечения должны быть обсуждены и приняты обществом. У нас есть пять субъектов законодательной инициативы: принятие нового закона могут инициировать Президент, две палаты Парламента, Совет министров и народ — для этого нужно только собрать определенное количество подписей. Поэтому я посоветовала бы начать с общественной дискуссии.

— Миссия Европейского бюро ВОЗ в Беларусь в апреле 2020 отметила, что у нас достаточно быстро и технически правильно было осуществлено перепрофилирование стационаров, обеспечена четкая координация деятельности санитарно-эпидемиологической службы, первичной помощи и госпитального звена, обеспечено своевременное обновление ведомственных документов по COVІD-19, — подчеркивает Андрей Фоменко. — Однако, что касается распределения аппаратов ИВЛ при их возможном дефиците, с обоснованием морально-этических аспектов такого выбора — здесь приходится констатировать отсутствие какой-либо четкой позиции по этому вопросу. Ситуации дефицита аппаратов ИВЛ в приказах Министерства здравоохранения не оговариваются, а процедура снятия с искусственной вентиляции легких подразумевает только ситуации, когда состояние пациентов улучшилось. Фактически документы Министерства здравоохранения рассматривают только «оптимистичный» сценарий развития событий и не дают рекомендаций на случай превышения предела мощностей белорусской системы здравоохранения. В частности, пример Италии показывает, что такая ситуация вполне вероятна, и по причине отсутствия четких указаний медицинским работникам придется самостоятельно принимать и нести ответственность за трудные решения. В контексте предупреждений ВОЗ о второй волне коронавируса и для готовности к любой другой чрезвычайной ситуации сценарий на случай неблагоприятных вариантов развития событий все-таки должен быть, должны быть и критерии.

В Италии пандемия застала систему здравоохранения врасплох и заставила действовать в авральном режиме, но что мешает нам подготовиться к негативному сценарию и заранее пробдумать план действий? Инструкции нужны, в том числе и в интересах самого врача, чтобы защитить хотя бы его психику. Необходимо минимизировать давление общества на врачей за сделанный выбор.

Надежда НИКОЛАЕВА

Название в газете: Перад маральна-этычным выбарам

Выбор редакции

Экономика

Цифровая экосистема платформенной экономики

Цифровая экосистема платформенной экономики

 Именно в платформенной среде будут формироваться цепочки создания стоимости.

Общество

Председатель МТРК «Мир»: Мы нравимся людям, потому что делаем понятный продукт с понятным позиционированием

Председатель МТРК «Мир»: Мы нравимся людям, потому что делаем понятный продукт с понятным позиционированием

«За все время, что МТРК «Мир» ведет свою деятельность, мы невероятно выросли».

Общество

Нейрохирург о том, как избежать инсульта, избавиться от стресса и почему мы болеем раком

Нейрохирург о том, как избежать инсульта, избавиться от стресса и почему мы болеем раком

«В Беларуси пациент не всегда прислушивается к врачу, даже если требуется серьезное лечение».