Як беларускiя неўролагi ратуюць жыццi ў самых няпростых выпадках

Маладому пацыенту з ЗША, якi ў вынiку iнсульту меў паралiч канечнасцяў i не мог размаўляць, беларускiя нейрахiрургi правялi лячэнне ствалавымi клеткамi. З Мiнска мужчына ад'язджаў, размаўляючы цэлымi фразамi, i мог самастойна рухацца. Як навыкi беларускiх нейрахiрургаў дапамагаюць выратоўваць жыццi ў самых няпростых выпадках, «Звяздзе» расказаў напярэдаднi Дня медыцынскага работнiка вядомы нейрахiрург, намеснiк дырэктара па навуковай рабоце РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii, доктар медыцынскiх навук, прафесар, член-карэспандэнт НАН Беларусi Юрый Шанько.

«Масквiчы з iнстытута iмя Бурдэнкi былi ўражаны»

Летась беларуская нейрахiрургiя адзначыла свой 70-гадовы юбiлей.

— Развiваць яе пачынаў славуты неўролаг, акадэмiк Мiкалай Грашчанкоў, якi ў пасляваенны час прыбыў у нашу краiну i ўзначалiў Прэзiдыум НАН Беларусi. З яго iнiцыятывы было створана першае нейрахiрургiчнае аддзяленне, у якое ў хуткiм часе прыйшоў працаваць дацэнт Яфрэм Злотнiк. Менавiта ён стаў заснавальнiкам мiкранейрахiрургii ў Савецкiм Саюзе. У яго вучылiся многiя, у тым лiку выдатны расiйскi нейрахiрург Аляксандр Канавалаў. У Беларусi першымi пачалi развiваць сасудзiстую дыягностыку — ангiяграфiю i хiрургiю анеўрызмаў артэрыяльных i артэрыявянозных мальфармацый — яшчэ ў тыя гады, калi многiя лiчылi, што з'яўленне анеўрызмаў сасудаў галаўнога мозга абумоўлена сiфiлiсам, — пачынае са знакавых гiстарычных вех прафесар Шанько.

1990-я ён згадвае як «лiхiя» i ў медыцыне:

— Не закуплялася абсталяванне, не хапала медыкаментаў, былi вельмi нiзкiя зарплаты. Працаваць даводзiлася на 2-2,5 стаўкi. Акрамя работы ў дзённы час, я браў пяць-шэсць дзяжурстваў па хiрургii, тры-чатыры па неўралогii, акрамя таго, магло быць 15 дзяжурстваў па санiтарнай авiяцыi. Начаваць дома даводзiлася далёка не кожны дзень. Самае галоўнае — не было чым працаваць. Амаль адсутнiчала абсталяванне, iнструменты выходзiлi са строю.

Выйсцi з цяжкага становiшча атрымалася толькi ў канцы 1990-х. Новае развiццё нейрахiрургii пачалося ў 2000-х. Сталiчную 5-ю клiнiку наведаў кiраўнiк дзяржавы, i пасля яго даручэнняў удалося закупiць новае абсталяванне. У прыватнасцi, магнiтна-рэзанансны тамограф — адзiн з першых у краiне, — i аперацыйны мiкраскоп.

— Памятаю, як з мяне жартавалi калегi, калi я сядзеў за гэтым мiкраскопам. Бо аперацыю, якуюяны маглi скончыць гадзiну-дзве, працуючы з бiнакулярнай лупай, я завяршаў тры-чатыры гадзiны. Пад мiкраскопам большае разрозненне, вiдаць дробныя структуры — больш уважлiва працуеш, ды i развiццё навыку патрабуе часу. Пазней, калi ў нас з'явiлiся дадатковыя мiкраскопы, у хiрургаў узнiкла жаданне з iмi працаваць, такiя аперацыi ўсiмi былi асвоены, — згадвае Юрый Шанько.

Ён разам з калегамi развiваў адзiн з найскладанейшых кiрункаў — хiрургiю асновы чэрапа, якой была прысвечана яго дысертацыя.

— У 2003 годзе ў Мiнску праходзiў з'езд анколагаў СНД, i ўпершыню там працавала секцыя па нейраанкалогii — пухлiнах цэнтральнай нервовай сiстэмы. Былi запрошаны i прыехалi выдатныя нейрахiрургi — акадэмiк Канавалаў са сваiмi калегамi з Масквы, прафесар Зельман з Лос-Анджэлеса. I масквiчы з iнстытута iмя Бурдэнкi, а гэта адна з найлепшых нейрахiрургiчных устаноў свету, прадставiлi матэрыял з 40 выпадкамi кранiяфацыяльных рэзекцый, а мы прадставiлi матэрыял з больш чым 20! Яны былi надзвычай уражаны, што ў нас развiваецца такi кiрунак, — расказвае прафесар Шанько.

Ён тлумачыць, што кранiяфацыяльная рэзекцыя — надзвычай складаная аперацыя. Пухлiна, часцей за ўсё злаякасная, вырастае з асновы чэрапа адначасова як у яго поласць (у мозг), так i за межы поласцi чэрапа — у структуры твару (арбiту вока, нос). Раней пры злаякасных пухлiнах выдалялi тую частку, якая знаходзiлася ў поласцi чэрапа, астатняе апраменьвалi i рабiлi хiмiятэрапiю. Пры гэтым працягласць жыцця была мiнiмальная, бо частка пухлiны заставалася. Кранiяфацыяльныя рэзекцыi дазваляюць i выдалiць пухлiну з мозга з яго ўчасткам, i рэзецыраваць аснову чэрапа, а таксама тканкi арбiты разам з вокам. Пасля пацыенту робiцца пластыка, а яго працягласць жыцця павялiчваецца ў некалькi разоў.

— Адным з найвялiкшых адкрыццяў канца ХХ стагоддзя ў нейрахiрургii лiчыцца так званая хiрургiя замочнай адтулiны, — працягвае Юрый Георгiевiч. — Гэта хiрургiя праз малыя доступы, напрыклад, праз доступ 2x2 сантыметры можна дабрацца да новаўтварэння памерам 5x7 см i выдалiць яго. Пры гэтым працягласць аперацыi скароцiцца, аперацыйная траўма мозга зменшыцца i функцыянальны вынiк палепшыцца. Шэсць гадоў мы развiваем гэты кiрунак, i лятальныя зыходы пасля такiх аперацый у нас зведзены да абсалютнага мiнiмуму. А функцыянальныя вынiкi сталi лепшыя, i скарацiўся час аперацый.

Прычым для выканання гэтых умяшанняў беларускiя нейрахiрургi выкарыстоўваюць не аперацыйны мiкраскоп, а аперацыйны эндаскоп — па прыкладзе амерыканскiх нейрахiрургаў з клiнiкi Пенсiльванскага ўнiверсiтэта. Гэта дазваляе яшчэ больш зменшыць памеры доступу i, адпаведна, аперацыйныя траўмы. Сёння на рахунку айчынных нейрахiрургаў больш за 300 такiх умяшанняў, прычым з добрымi вынiкамi. Асвойваць гэты кiрунак да iх прыязджалi нават калегi з маскоўскага iнстытута iмя Бурдэнкi.

«Акадэмiк Смеяновiч дагэтуль аперыруе»

Сёння РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii мае самае сучаснае абсталяванне, у прыватнасцi, найноўшыя аперацыйныя мiкраскопы i эндаскопы, падрыхтаваных спецыялiстаў, каля трох дзясяткаў з якiх у свой час прыйшлi працаваць сюды адразу пасля размеркавання. Сёння гэта высакакласныя нейрахiрургi, якiя атрымалi практыку ў тым лiку i ў замежных клiнiках. I самае галоўнае — у цэнтры адкрыты новыя кiрункi, якiх няма ў iншых краiнах Еўропы i СНД, i ёсць распрацоўкi, якiя выклiкаюць зайздрасць замежных калег.

Настаўнiкамi маладых урачоў становяцца iх сталыя калегi, у прыватнасцi, дагэтуль працягвае
дзялiцца навыкамi акадэмiк Арнольд Смеяновiч.

— Арнольд Фёдаравiч i мой настаўнiк, — кажа Юрый Шанько. — Гэта выключны спецыялiст: нягледзячы на паважны ўзрост (акадэмiку 82 гады. — «Зв».), ён кожны дзень прыходзiць на работу — у аперацыйную. I не проста аперыруе, а выконвае найскладанейшыя ўмяшаннi — вельмi хутка, якасна, без ускладненняў i з выдатным вынiкам. Ён стараецца сачыць i за сваiм здароўем, i ў гэтым яму дапамагае адзiн з нашых урачоў — Гумен Гарбанеджад. Ён, дарэчы, iранец, скончыў наш медунiверсiтэт i застаўся тут працаваць. Авалодаў усiмi нашымi метадамi, нават ездзiць з намi ў рэгiёны з лекцыямi аб прафiлактыцы тромбаэмбалiчных ускладненняў.

Пад кiраўнiцтвам акадэмiка Смеяновiча праводзяцца даследаваннi як па складаных кiрунках сучаснай нейрахiрургii, так i больш прыкладныя. З дапамогай аднаго з iх удалося ўстанавiць, што пры пэўных злаякасных пухлiнах галаўнога мозга, якiя растуць з нервовай тканкi, у працэс пухлiннага росту ўмешваецца вiрус простага герпесу i робiць яго больш злаякасным. У такiм выпадку вынiкi могуць быць вельмi неспрыяльныя, нават пры максiмальна магчымым лячэннi.

— Ва ўсiм свеце працягласць жыцця пацыента з глiябластомай, якая мае 4-ю ступень злаякаснасцi, пры выкарыстаннi ўсяго арсеналу — хiрургii, прамянёвай тэрапii, хiмiятэрапii — складае пасля радыкальнага выдалення пухлiны 12-14 месяцаў. Пасля частковага — значна менш. Але калi ўдавалася ўздзейнiчаць на вiрус простага герпесу дастаткова простымi прэпаратамi, то працягласць жыцця гэтых пацыентаў павялiчвалася ў некаторых выпадках да чатырох-пяці гадоў, — тлумачыць Юрый Георгiевiч. — Адна з вучанiц Арнольда Фёдаравiча Ганна Барысейка вельмi шырока прадстаўляе гэты матэрыял на мiжнародных канферэнцыях, ён заўсёды выклiкае захапленне. I мы збiраемся працягваць гэта даследаванне.

Развiваецца ў цэнтры i кiрунак эндаваскулярнай хiрургii — без адкрытых умяшанняў, калi пранiкненне адбываецца спецыяльным iнструментам праз сасуд. Гэта выключэнне артэрыяльных анеўрызмаў, артэрыявянозных мальфармацый, сасудзiстай сеткi пухлiны, каб аперацыя працякала менш траўматычна. Развiваецца стэрэатаксiчная i функцыянальная нейрахiрургiя, шырока выкарыстоўваецца тэхналогiя iмплантацыi нейрастымулятараў — iх атрымлiваюць усе пацыенты ў краiне, якiя маюць у гэтым патрэбу.

Паказчыкi выжывальнасцi з ЧМТ — адны з лепшых у свеце

Асаблiвую ўвагу ў свой час давялося звярнуць на праблему чэрапна-мазгавых траўмаў.

— Калi ў сусветнай практыцы развiвалiся новыя тэхналогii лячэння ЧМТ, у нас гэта было ў дастаткова запушчаным стане. Мiнiстэрства аховы здароўя звярнула ўвагу на тое, што вынiкi неспрыяльныя. Пад кiраўнiцтвам Арнольда Смеяновiча быў створаны курс, i мы пачалi вучыць урачоў аперыраваць ЧМТ. Нам давялося развiвацца, ездзiць i глядзець, як гэта робiцца ў iншых клiнiках, запрашаць да сябе спецыялiстаў з iнстытутаў Бурдэнкi i Склiфасоўскага. З'явiўся наш першы клiнiчны пратакол, i адбылося неверагоднае. Адсачыўшы статыстыку з 2010 года, мы ўбачылi, што спачатку ў нас было каля 30 выпадкаў смерцi на 100 тысяч насельнiцтва ў год, i паступова гэты паказчык знiжаўся — да 20, 15 i, нарэшце, да 10. Цяпер ён складае менш за 10 выпадкаў на 100 тысяч насельнiцтва ў год. Гэта на ўзроўнi найлепшых паказчыкаў у свеце — Германii, Швецыi, Нарвегii. Пры тым, што ў ЗША ён 20, ва Украiне — 25—30, сярэднi па Еўропе — 25, у некаторых рэгiёнах Расii дасягае 40 i 50, — дзелiцца суразмоўца.

Сёння ў Беларусi арганiзаваны мiжраённыя цэнтры, адлегласць да якiх з любога населенага пункта складае не больш за 70 кiламетраў, што дазваляе даставiць туды пацыента з iнсультам, ЧМТ цягам гадзiны. У такiх клiнiках ёсць камп'ютарныя тамографы, рэанiмацыйныя ложкi i спецыялiсты, якiя акажуць квалiфiкаваную спецыялiзаваную дапамогу. У Мiнску гэта Бальнiца хуткай медыцынскай дапамогi i 5-я клiнiчная бальнiца. Спецыялiсты РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii падключаюцца на розных этапах i выязджаюць у любую клiнiку краiны для аперацыi цi кансультацыi: у прыватнасцi, i для выканання эндаваскулярных умяшанняў.

— Гэта складаная галiна, якая патрабуе доўгай падрыхтоўкi спецыялiста: за год-два яго не навучыш. I калi ён будзе выконваць толькi 25-50 эндаваскулярных умяшанняў у год, то спецыялiстам не стане. Бо трэба рабiць некалькi соцень такiх аперацый штогод, каб авалодаць навыкамi i адчуваць, як будзе паводзiць сябе анеўрызма, якую ты збiраешся выключыць. Таму прасцей накiраваць у рэгiён спецыялiста з неабходным расходным матэрыялам. А потым, калi хворы выйдзе з цяжкага стану, забраць яго ў Мiнск i далей праводзiць лячэнне, — аргументуе Юрый Шанько.

Па што едуць у Беларусь замежнiкi?

Замежныя пацыенты на аперацыйным стале беларускiх нейрахiрургаў — таксама не рэдкасць. Прафесар Шанько расказвае паказальны выпадак.

— Малады амерыканец закахаўся ва ўкраiнскую дзяўчыну, якая пераехала ў ЗША. Сабраўся з ёй ажанiцца. Але ў яго быў невялiкi дэфект — дабраякасная пухлiна нiжняй скiвiцы. Перад вяселлем ён вырашыў ад недахопу пазбавiцца. У адной з клiнiк Маямi яму зрабiлi аперацыю: выдалiлi пухлiну, паставiлi металiчную канструкцыю, якая трымала скiвiцу. Даследаванне пухлiны паказала, што яна дабраякасная i цалкам выдалена. Можна праводзiць наступны этап хiрургiчнага лячэння — аперацыю коснай пластыкi. Зрабiлi i гэта: узялi частку яго падуздышнай косткi, каб запоўнiць дэфект нiжняй скiвiцы. Пры гэтым аперацыю рабiлi падыходам знутры скiвiцы, i так атрымалася, што дастаткова доўга была перацiснута ўнутраная сонная артэрыя. Малады чалавек атрымаў iнфаркт мозга з развiццём паралiчу правых канечнасцяў, поўнай стратай маўлення, прычым iнфаркт мозга быў прагрэсуючы. Для таго каб выратаваць мозг, у такiх выпадках выконваецца дэкампрэсiйная кранiятамiя. Яму выдалiлi частку косцi чэрапа памерам 12x15 см, а калi мозг справiўся з ацёкам, устанавiпi тытанавую пласцiну. Але паралiч i парушэнне маўлення засталiся. Пацыенту правялi максiмальна магчымае лячэнне, нават клетачную тэрапiю. Ствалавыя клеткi ўводзiлi ўнутрывенна. Гэта дапамагло: ён стаў вымаўляць асобныя словы, мог прайсцi тры-пяць крокаў уздоўж ложка — i не больш.

Дарэчы, такое лячэнне абышлося ў ЗША ў 500 тысяч долараў. Але вынiк быў нездавальняючы. Маладога чалавека яго нявеста прывезла на лячэнне ў Беларусь.

— У нас на той момант ужо знайшла сваё развiццё практыка лячэння ачаговых паражэнняў галаўнога мозга з дапамогай ствалавых клетак, але не так, як гэта традыцыйна робiцца ў свеце, — працягвае Юрый Шанько. — Важна не проста ўвесцi ствалавыя клеткi, а даставiць iх у галаўны мозг. Калi iх уводзяць праз вену, усяго 0,2 % клетак трапляе ў галаўны мозг, калi праз артэрыю — 2 %. Калi iх уводзiць у спiннамазгавы канал, яны ўвогуле ў мозг не трапяць. Калi непасрэдна ў галаўны мозг з дапамогай стэрыятаксiчных прыстасаванняў, то ў месцы ўвядзення ўзнiкае ачаг траўмы, i большая частка гэтых клетак спрацуе, каб яго лiквiдаваць. Здавалася б, бязвыхадная сiтуацыя. Наш iнстытут фiзiялогii НАН займаецца гэтай тэмай на чале з акадэмiкам Уладзiмiрам Кульчыцкiм шмат гадоў. Iснуе дакладная канцэпцыя: ствалавая клетка перамяшчаецца перынеўральна — уздоўж нервовых валокнаў у напрамку руху нервовага iмпульсу. Прычым уздоўж не рухальных, а адчувальных нервовых валокнаў. Такiм чынам ствалавыя клеткi ў вялiкай колькасцi трапляюць у галаўны мозг. Ведаючы эксперыментальную падаплёку гэтага метаду, мы адпрацавалi яго ў клiнiцы, апрабавалi на пацыентах з iнфарктамi мозга, унутрымазгавым кровазлiццём, якое суправаджаецца другаснымi iнфарктамi мозга, цяпер iдзе апрабацыя пры цяжкай чэрапна-мазгавой траўме. I амаль ва ўсiх выпадках такое лячэнне дэманструе выдатны эфект.

Амерыканскаму пацыенту таксама правялi клетачную тэрапiю, i ён цягам месяца пачаў размаўляць фразамi, хоць пакуль i невялiкiмi, i мог самастойна прайсцi да 100 метраў. Эфекту ўдалося дасягнуць усяго за адзiн курс клетачнай тэрапii, якi абышоўся ў 10 тысяч долараў.

— Калi я спытаў яго блiзкiх, цi варта было ехаць у Беларусь, адказ быў адназначны: безумоўна, — дзелiцца суразмоўца. — Зараз да нас на лячэнне едуць грамадзяне нашых блiжэйшых суседнiх краiн, i мы плануем заключаць дамовы на сумесныя даследаваннi, у першую чаргу з расiянамi. У большасцi краiн СНД лячэнне ствалавымi клеткамi закрытае. Але гэта вельмi перспектыўны, хоць i складаны кiрунак, якi патрабуе спецыфiчнага абсталявання, навыкаў i лабараторый.

Алена КРАВЕЦ

Фота з асабiстага архiва Юрыя Шанько